Desmodontite apicale

Synonymes

• lésion inflammatoire périapicale¹¹,
• abcès périapical pour la forme aiguë¹¹,
• granulome périapical pour la forme chronique ¹¹.

Définition et étiologie

La desmodontite apicale représente une réponse inflammatoire dans la région osseuse périapicale d’une dent présentant une nécrose pulpaire ou une parodontite avancée¹¹. La réponse inflammatoire est déclenchée par la présence de métabolites toxiques provenant des tissus nécrotiques et/ou des bactéries ayant colonisé la pulpe ou le parodonte¹¹. Lors de la phase aiguë, l’infiltrat inflammatoire est constitué de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes ; l’évolution peut aboutir à un abcès¹¹. Lors de la phase chronique, l’infiltrat inflammatoire constitué de lymphocytes, de plasmocytes et d’histiocytes, forme un tissu de granulation appelé granulome périapical¹¹. Les phases aiguës et chroniques peuvent alterner¹¹.

Epidémiologie et aspects cliniques

La desmodontite apicale touche indifféremment tous les sujets quel que soit leur âge, leur sexe ou leur origine ethnique. Lors de la phase aiguë, elle est généralement symptomatique : douleurs, mobilité de la dent, « sensation de dent longue », discrète tuméfaction, douleurs déclenchées par la percussion de la dent et par la palpation de la région périapicale. L’apparition d’une fistule purulente s’accompagne d’une régression des douleurs¹¹. Des symptômes locorégionaux ou systémiques peuvent être associés : tuméfaction faciale, lymphadénopathie, fièvre¹¹.

La desmodontite apicale chronique est asymptomatique, avec parfois des épisodes de sensibilité ou de gène. La dent concernée est asymptomatique ou légèrement sensible à la percussion¹¹.

Aspect radiologique

Localisation. . La lésion est centrée sur l’apex de la dent, ou plus rarement située en position latérale (canal accessoire, perforation iatrogène, fracture)¹¹.

Limites. Lors d’un épisode aigu, les limites sont mal définies¹¹. Lors de la phase chronique, les limites sont peu marquées ou au contraire bien nettes, avec un discret liseré d’ostéocondensation périphérique^{11, 50}. Le contour est moins bien arrondi que celui d’un kyste radiculo-dentaire ; plus rarement, la lésion peut être en forme de goutte⁵⁰.

Structure interne. La desmodontite apicale entraîne une déminéralisation de l’os, qui se manifeste par une image radiotransparente homogène^{11, 50}.

Effet sur les structures adjacentes. La lésion est accompagnée d’un élargissement de l’espace desmodontal et d’une lyse de la lamina dura¹¹. Les lésions aiguës peuvent entraîner la lyse des corticales adjacentes (sinus maxillaire, corticales vestibulaire ou linguale)¹¹ ; les lésions chroniques peuvent s’accompagner d’une rhizalyse, générer une réaction sclérotique de l’os adjacent qui se traduit alors par un épaississement des trabécules, ou provoquer une réaction corticale sous la forme d’une apposition périostée¹¹.

Diagnostic différentiel radiologique

Il doit faire évoquer les lésions suivantes :

• Une dysplasie cémentaire périapicale, à la phase initiale, ressemble à une desmodontite apicale chronique, mais le test de vitalité est le plus souvent positif. A un stade plus avancé, il apparaît une calcification au centre de l’image radiotransparente¹¹.
• Une desmodontite apicale chronique avec réaction sclérotique de l’os adjacent peut simuler une énostose, mais l’espace desmodontal est conservé lors du développement d’une énostose. Les énostoses sont en outre généralement bien délimitées, contrairement à la sclérose qui accompagne la parodontite apicale chronique¹¹.
• Une desmodontite apicale chronique ne peut être distinguée radiologiquement d’un kyste radiculo-dentaire de petite taille que si la lésion présente les caractéristiques spécifiques du kyste radiculo-dentaire comme le déplacement des racines adjacentes ou la modification des corticales ; la probabilité que ce soit un kyste radiculo-dentaire augmente avec la taille de la lésion^{11, 50, 51}.
• Une cicatrice fibreuse consécutive à une intervention de chirurgie endodontique peut simuler une desmodontite apicale chronique¹¹.
• Une inclusion de tissu salivaire dans la région prémolaire inférieure peut simuler une desmodontite apicale chronique, mais les dents répondent positivement au test de vitalité.

Traitement

Il y a plusieurs options thérapeutiques : traitement endodontique, curettage périapical associé ou non à une apicectomie avec obturation rétrograde, ou extraction de la dent causale avec curettage du tissu inflammatoire périapical^{11, 50, 51}.

Voir la bibliographie pour les références correspondant aux numéros en exposant.

Illustrations

Cas #1 (Desmodontite apicale chronique)

Sujet féminin, née en 1955. En 2010, apparition de douleurs sur la 16, soulagées par un traitement antibiotique. Une résection apicale de la racine mésiovestibulaire de la 16 a été réalisée 6 semaines plus tard.

Cas #2 (Desmodontite apicale chronique)

Sujet féminin, née en 1970. En 2008, un OPT met en évidence une image lytique entourant la racine mésiale de la 36 ; aucun traitement n'a été entrepris en l'absence de symptomatologie.

En 2010, apparition de douleurs modérées sur la dent 36 ; une résection apicale de la racine mésiale a été réalisée.

Cas #3 (Desmodontite apicale aiguë)

Sujet masculin, né en 1970. En 2010, le patient consulte pour une cellulite jugale droite, provoquée par la desmodontite apicale aiguë sur la 24.

Cas #4 (Desmodontite apicale aiguë)

Sujet masculin, né en 1971. En 2006, une radiographie rétroalvéolaire apicale réalisée dans le cadre d'un bilan radiologique révèle une desmodontite apicale chronique sur la 26.

Cas #5 (Desmodontites apicales aiguë & chronique)

Sujet masculin, né en 1966. En 2002, fracture coronaire de la 35, non vitale et asymptomatique, traitée par désinfection canalaire et obturation provisoire.

En 2003, désinfection canalaire et obturation provisoire de la 47, qui présente une desmodontite périapicale aiguë.

En 2007, le patient se présente à nouveau, ayant perdu son obturation provisoire sur la 35. La radiographie apicale met en évidence le foyer infectieux chronique entourant l'apex de la 35.

En 2008, le patient consulte pour une gène occasionnée par la fracture du pansement sur la 47, par ailleurs asymptomatique (desmodontite apicale chronique).

En 2010, fracture de l'obturation sur la 36 ; la radiographie apicale montre que la 47 présente toujours une desmodontite périapicale chronique.

Cas #6 (Desmodontite apicale aiguë)

Sujet masculin, né en 1966. En 2008, le patient consulte pour un abcès vestibulaire en regard de la 45, qui présente une desmodontite apicale aiguë. On observe sur l'OPT du jour des images de desmodontite apicale chronique sur les dents 14, 35, 36.