Kyste dentigère

Synonymes

Jadis, on parlait plus volontiers de kyste folliculaire^{11, 23}. Le kyste d’éruption correspond à un kyste dentigère développé dans les tissus mous¹¹.

Définition et étiologie

Le kyste dentigère est un kyste d’origine odontogène qui se développe à partir du sac péricoronnaire d’une dent incluse ou enclavée, définitive ou surnuméraire^{11, 24-27}.

Epidémiologie et aspects cliniques

Les kystes dentigères représentent plus de 24% des kystes des maxillaires. Ce sont les plus fréquents après les kystes radiculo-dentaires^{10, 23}. L’âge d’apparition est en corrélation avec l’évolution et la mise en place des arcades dentaires, avec un pic dans la 3e décennie (21-30 ans) suivi d’une diminution progressive de l’incidence. L’âge moyen d’apparition se situe vers 32 ans^{23, 28}. L’incidence est légèrement plus importante chez les hommes, avec un sex-ratio variant de 1.4M/1F à 1.6M/1F selon les auteurs^{23, 24, 27}. Ceci pourrait s’expliquer par une tendance plus importante à l’avulsion prophylactique des dents de sagesse chez les femmes en raison de la plus petite taille de leur mandibule. Il n’y a pas de différence raciale pour l’incidence^{23, 28}.

Le kyste dentigère est souvent asymptomatique²³. Lorsqu’il est associé à une dent permanente, la dent n’est pas présente sur l’arcade et il existe occasionnellement une tuméfaction^{10, 23, 26}. Le kyste peut être accompagné d’une douleur, d’un déplacement des dents adjacentes ou d’une paresthésie due à la pression du kyste sur un nerf²⁶.

Diverses tumeurs sont susceptibles de se développer dans la paroi d’un kyste dentigère, notamment un améloblastome, un carcinome muco-épidermoïde ou un carcinome épidermoïde, surtout dans la paroi de kystes infectés de façon chronique^{10, 23, 25, 28}.

Aspect radiologique

Localisation. Environ 95% des kystes dentigères sont associés à une dent définitive, 5% à une dent surnuméraire, une mésiodens dans la plupart des cas car celle-ci représente la majorité des dents surnuméraires^{24, 28}. Selon les auteurs, entre 2.5 et 4% des patients ayant une dent incluse ou enclavée présentent un kyste dentigère^{10, 27}.

Les localisations préférentielles correspondent à celles des dents incluses²⁶. 74% des kystes dentigères siègent dans la mandibule, 26% dans le maxillaire ; la distribution gauche/droite est symétrique²⁸ (Fig.8).

Les kystes dentigères sont toujours attachés à la dent incluse ou enclavée à hauteur de la jonction émail-cément, ce qui permet de poser le diagnostic en per-opératoire et constitue un élément précieux pour le diagnostic différentiel^{10, 23}. Le centre du kyste est situé au-dessus ou en-dessous de la couronne de la dent en rapport avec le kyste, sauf lorsque la dent n’est pas en position verticale ou lorsque le kyste se trouve orienté vers une position latérale lors de son développement. Dans ce cas, le kyste peut se trouver en position latérale par rapport à la dent d’origine¹⁰.

Limites. Elles sont généralement bien définies, arrondies et marquées par un liseré d’ostéocondensation^{10, 27}.

Structure interne. La lésion forme un image radiotransparente homogène, uniloculaire^{10, 23, 27}.

Effet sur les structures adjacentes. Les kystes dentigères ont tendance à refouler la dent associée en direction apicale, à déplacer les dents voisines et parfois à résorber leur racine¹⁰. Ils peuvent également refouler le plancher du sinus maxillaire, le canal alvéolaire ou la corticale externe¹⁰.

Diagnostic différentiel radiologique

L’aspect histologique de la paroi du kyste dentigère n’est pas toujours caractéristique. Le diagnostic repose donc principalement sur des éléments cliniques et radiologiques : image radiologique entourant la couronne et attachement du kyste à la jonction amélo-cémentaire de la dent associée ; l’absence de kératose à la surface de l’épithélium de la paroi kystique et de kératine dans la cavité kystique constituent également des éléments importants^{11, 23}. Le diagnostic différentiel doit faire évoquer :

• Un sac péricoronnaire hyperplasique. Le diagnostic s’oriente vers un kyste dentigère s’il y a refoulement de la dent associée ou soufflure des corticales, ou si l’espace péricoronnaire dépasse une certaine épaisseur¹⁰. Cette épaisseur varie selon les auteurs de 1 à 5 mm^{11, 23, 27, 29}.
• Un kératokyste odontogène, mais il provoque moins de soufflure des corticales et de rhizalyses, et il ne s’attache jamais réellement à la jonction amélo-cémentaire¹⁰.
• Un améloblastome unikystique ou un fibrome améloblastique qui, en raison de l’absence de structure interne, ne peuvent être différenciées radiologiquement¹⁰.
• Un kyste radiculo-dentaire situé à l’apex d’une dent de lait et venant entourer la couronne de la dent définitive sous-jacente pour donner une image de kyste dentigère¹⁰.
• Une tumeur adénomatoïde odontogène ou un kyste odontogène calcifié car ils peuvent simuler un kyste dentigère¹⁰.

Traitement

Le traitement de choix est l’énucléation, avec l’avulsion de la dent concernée (dent de sagesse, dent surnuméraire)¹⁰. Certains auteurs recommandent de pratiquer une marsupialisation lorsque le kyste est proche de structures anatomiques que l’on souhaite préserver (apex des dents adjacentes…)^{10, 24}.

La paroi kystique doit être soumise systématiquement à un examen histopathologique en raison du risque de développement de tumeurs dans la paroi de ces kystes. Il est également recommandé de réaliser un OPT de contrôle 6 à 9 mois après l’exérèse pour évaluer la néo-formation osseuse et pour s’assurer de l’absence de récidive, bien que celle-ci soit rare^{10, 23, 28}.

Voir la bibliographie pour les références correspondant aux numéros en exposant.

Illustrations

Cas #1

Sujet masculin, né en 1946. En 2008, découverte de deux kystes dentigères sur la 38 et la 48. Exérèse de ces deux kystes avec extraction des dents correspondantes en deux temps, en 2008. L'OPT de contrrôle réalisé en 2009 montre une bonne néoformation osseuse.

Cas #2

Sujet masculin, né en 1959. En 2002, découverte et exérèse d'un kyste dentigère associé à la 48 et ayant refoulé celle-ci jusqu'au rebord basilaire. Les OPT réalisés en 2003 et 2005 montrent une bonne néoformation osseuse.

Cas #3

Sujet masculin, né en 1957. En 2009, découverte et exérèse d'un volumineux kyste dentigère associé à la 38.

Cas #4

Sujet masculin, né en 1998. En 2009, découverte et exérèse d'un kyste dentigère associé à la 47 et refoulant la 48 dans la branche montante. La 47 a pu être conservée.

Cas #5

Sujet masculin, né en 1996. En 2009, découverte et exérèse d'un kyste dentigère associé à la 47. Cette dernière a pu être conservée.

Cas #6

Sujet masculin, né en 1989. En 1997, découverte et exérèse d'un kyste dentigère sur le germe de la 35. Lors de la kystectomie, le germe reste attaché à la paroi kystique ; il est repositionnée dans un second temps dans la cavité kystique.

L'OPT de contrôle de 1998 montre que la 35 a fait son éruption mais la racine ne s'est pas encore formée. On observe l'apparition d'une racine sur l'OPT de 1999.