Kyste paradentaire

Synonymes

• kyste collatéral inflammatoire^{11, 63-68},
• kyste paradentaire inflammatoire^{11, 63-66},
• kyste mandibulaire infecté ou kyste vestibulaire mandibulaire infecté^{11, 63-67},
• kyste de la furcation vestibulaire^{11, 63-65}.

Définition et étiologie

Le kyste paradentaire est un kyste qui se développe sur les molaires inférieures lors de leur éruption, dans la région du rebord cervical vestibulaire (ou distalement aux racines lorsqu’il touche la dent de sagesse)^63-69, ou de manière exceptionnelle sur la canine maxillaire⁶⁴. Une distinction a longtemps été faite entre la forme enfantine qui touche les deux premières molaires mandibulaires, celle qui touche la dent de sagesse mandibulaire et celle qui touche la canine maxillaire, mais maintenant de nombreux auteurs suggèrent qu’il s’agit de formes cliniques différentes d’une même entité pathologique^{11, 63, 64, 67}. Le kyste paradentaire se développe à partir de débris d’épithélium odontogène qui se trouvent dans l’espace desmodontal, le plus souvent dans la région vestibulaire de la furcation des molaires mandibulaires¹¹, mais on ignore s’il dérive de l’épithélium adamantin réduit, de débris épithéliaux de Malassez de la gaine de Hertwig, ou de débris de Serres du gubernaculum dentis^{64, 65, 67, 68}. La cause de cette prolifération n’est pas clairement établie ; comme il y a toujours une inflammation importante, la théorie d’un stimulus inflammatoire est la plus souvent évoquée^{11, 63, 64, 66-69}. La localisation vestibulaire serait due au fait que la cuspide mésiovestibulaire est la première cuspide à faire éruption : on explique ainsi la localisation vestibulaire de l’inflammation^{64, 66, 69}. Les caractères histopathologiques sont les mêmes que ceux des autres kystes odontogènes inflammatoires, et le diagnostic différentiel repose principalement sur les éléments cliniques et radiologiques^{11, 63-65, 67-69}.

Epidémiologie et aspects cliniques

Le kyste paradentaire est relativement rare, il représente 1 à 5% des kystes odontogènes^{63, 64, 68}. L’âge moyen de découverte se situe entre 8 et 9 ans lorsqu’il touche la première molaire, entre 13 et 20 ans lorsqu’il touche la deuxième molaire, et entre 25 et 30 ans lorsqu’il concerne la dent de sagesse^{11, 64-66, 68, 69}. La distribution entre les sexes est symétrique pour les deux premières molaires, et de 2.5M/1F pour la dent de sagesse^{64, 68}. Il peut être révélé par un retard d’éruption de la dent concernée ou par une position anormale de celle-ci ; il s’accompagne souvent de douleurs modérées et d’une voussure vestibulaire dure à la palpation^{11, 64-66, 69}, principalement lorsqu’il touche la première molaire^{11, 64}. Le test de vitalité de la dent associée est toujours positif^{11, 63-65, 67}. Il existe une poche parodontale vestibulaire^{67, 69}, mesurant en moyenne 5 mm⁶⁵, parfois associée à une suppuration^64-67.

Aspect radiologique

Localisation. Le kyste paradentaire se rencontre presque exclusivement sur les molaires mandibulaires : dans environ 61% des cas sur la dent de sagesse, dans 36% des cas sur la première ou la seconde molaires (le plus souvent sur la première molaire selon White et Pharoah¹¹ et Martinez-Conde et al.⁶⁶), et dans 3% des cas sur la canine maxillaire⁶⁴. Il a une distribution symétrique⁶⁸, et il est souvent bilatéral^{11, 66, 68, 69}, surtout lorsqu’il touche la première ou la deuxième molaires mandibulaires (environ 25% des cas) ; il est recommandé de rechercher une lésion controlalatérale lors de la découverte d’un kyste paradentaire^{64, 65}. Il est toujours rattaché à la furcation vestibulaire de la dent concernée, mais il peut se projeter radiologiquement dans la région apicale lorsqu’il touche la première ou la deuxième molaires, ou distalement aux racines (et non à la couronne) lorsqu’il touche la dent de sagesse^{11, 63, 64, 68, 69}.

Limites. Le kyste paradentaire est arrondi, souvent bien délimité par un fin liseré d’ostéocondensation, en particulier dans sa portion inférieure, parfois associé à une sclérose de l’os adjacent^{11, 63-69}. Il peut également présenter des limites floues et difficiles à localiser^{11, 67, 69}.

Structure interne. Le kyste paradentaire est totalement radiotransparent, bien que l’image radiologique puisse se superposer aux racines de la molaire adjacente lorsqu’il s’agit de la première ou de la deuxième molaires mandibulaires^{11, 63-67, 69}.

Effet sur les structures adjacentes. Le kyste paradentaire a tendance à provoquer une vestibuloversion coronaire de la dent intéressée : les cuspides linguales sont situées plus haut que les cuspides vestibulaires, tandis que les apex sont déplacés vers la corticale linguale ; cette vestibuloversion peut être visible radiologiquement^{11, 64, 65, 69}. L’espace desmodontal et la lamina dura de la dent adjacente sont conservés^{11, 63-65}. On observe fréquemment une soufflure de la corticale vestibulaire, et les lésions de grande taille peuvent provoquer une lyse de la corticale vestibulaire, un déplacement et une rhizalyse sur les dents adjacentes, voire un refoulement vers le bas du canal alvéolaire^{11, 65}. Une surinfection peut stimuler une apposition périostée vestibulaire constituée, radiologiquement, d’une ou plusieurs couches successives d’os (image en « pelures d’oignon » )^{11, 64, 65, 67}.

Diagnostic différentiel radiologique

Comme le diagnostic repose sur les éléments cliniques et radiologiques, une radiographie occlusale est indiquée car elle constitue un apport significatif au diagnostic, en particulier en mettant en évidence la position anormale des racines de la molaire concernée^{11, 64, 65}. Un cliché occlusal controlatéral est également recommandé en raison de l’apparition volontiers bilatérale du kyste paradentaire⁶⁵. Le diagnostic différentiel doit faire évoquer :

• Un abcès parodontal, en présence d’une poche parodontale et de pus^{11, 64}.
• Une histiocytose langerhansienne comporte deux types de lésions : des lésions bénignes qui touchent principalement l’enfant et l’adulte jeune (granulome éosinophile) et des lésions malignes qui touchent le jeune enfant (maladie de Letterer-Siwe, lymphome histiocytique). Les lésions bénignes sont le plus souvent multiples (maladie de Hand-Schüller-Christian) ; l’os adjacent ne présente pas de réaction et les limites peuvent être à l’emporte-pièce ; la trame osseuse est totalement perdue et les dents donnent l’impression de flotter dans le vide. En général, il n’y a pas de déplacement dentaire ni de vestibuloversion coronaire comme avec le kyste paradentaire, et les rhizalyses sont rares ; il peut y avoir une lyse des corticales ou une apposition osseuse périostée¹¹.
• Un kyste dentigère entoure la couronne de la dent concernée, tandis que le kyste paradentaire a son centre de croissance dans la région de la furcation^{11, 67, 68}. Pour la dent de sagesse, un espace folliculaire préservé indique que le follicule n’est pas impliqué dans le processus pathologique^{63, 64}.
• Un kyste parodontal latéral : il s’observe le plus souvent dans la région canine-prémolaire mandibulaire et son âge d’apparition est plus tardif^{67, 68}.
• Une desmodontite périapicale chronique ou un kyste radiculo-dentaire (lorsque l’image se projette sur les apex de la molaire concernée), mais il n’y a pas d’élargissement de l’espace desmodontal et le test de vitalité de la dent adjacente est positif^{64, 67, 68}.
• Un kératokyste odontogène^{64, 67, 68}.

Traitement

Lorsqu’il touche la dent de sagesse, le traitement comporte une énucléation avec extraction de celle-ci^{64, 67}. Dans les autres localisations, seule l’énucléation est recommandée, avec conservation de la dent intéressée^{11, 64-67, 69}. Il n’y a pas de récidive lorsque l’exérèse est complète^{11, 64, 67}, et des cas de rémission spontanée ont été rapportés, mais ils semblent trop rares pour influencer les recommandations de prise en charge^{11, 64, 69}.

Après l’exérèse de la lésion, la dent intéressée termine son éruption et prend sa position sur l’arcade dentaire, et la poche parodontale disparaît⁶⁵. Une surveillance régulière de l’éruption de la dent intéressée et de la dent controlatérale est recommandée⁶⁵.

Voir la bibliographie pour les références correspondant aux numéros en exposant.

Illustrations

Ne disposant pas des illustrations de cette lésion rare, nous avons demandé aux auteurs de différents articles cités dans la bibliographie l'autorisation d'utiliser leur iconographie. Nous sommes dans l'attente de leur réponse.